o zdravotnické dokumentaci

§ 1 § 1 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace Předmět právní úpravy Tato vyhláška stanoví a) obsah a náležitosti zdravotnické dokumentace, b) způsoby zpracování zdravotnické dokumentace, c) pacientský souhrn a další části zdravotnické dokumentace, které lze prostřednictvím Národního kontaktního místa předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie, d) lhůty pro provádění záznamů a autorizaci zdravotnické dokumentace, e) dobu uchování zdravotnické dokumentace a f) postup při vyřazování zdravotnické dokumentace.

§ 2 § 2 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Zdravotnická dokumentace obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi, a to a) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele, jde-li o fyzickou osobu, 2. v případě právnické osoby obchodní firma nebo název a adresa sídla, v případě právnické osoby se sídlem mimo území České republiky také místo usazení závodu nebo organizační složky závodu právnické osoby na území České republiky, 3. identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, 4. adresa místa poskytování zdravotních služeb, 5. název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení poskytovatele takto členěno (dále jen „oddělení zdravotnického zařízení“), b) identifikační a kontaktní údaje pacienta, kterými jsou 1. jméno, popřípadě jména, a příjmení pacienta, 2. datum narození, případně rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění a kód zdravotní pojišťovny, číslo a druh identifikačního dokladu; informace o čísle a druhu identifikačního dokladu se neuvádí u dětí, kterým nebyl doklad vydán, a u osob omezených na svobodě, 3. adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky, a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky také adresa bydliště mimo území České republiky, je-li takový údaj znám, 4. adresa pro doručování, pokud není totožná s adresou podle bodu 3, a pokud je pacientem sdělena, 5. telefonní číslo, adresa elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud jsou pacientem sděleny, 6. identifikátor pacienta, c) pohlaví pacienta určené po narození, d) jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který provedl záznam do zdravotnické dokumentace; to neplatí v případě poskytovatele, který je fyzickou nebo právnickou osobou a který provádí záznamy do zdravotnické dokumentace jako jediná osoba v rámci poskytovatele, e) datum a čas poskytnutí neodkladné zdravotní péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta, f) v případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče 1. datum a čas přijetí pacienta do péče a datum a čas ukončení péče o pacienta, 2. informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu, 3. datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo 4. datum a čas úmrtí pacienta, došlo-li k úmrtí při poskytování jednodenní nebo lůžkové péče, g) informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, včetně anamnestických údajů potřebných pro poskytování zdravotních služeb a pro vypracování posudků pro účely sociálního zabezpečení, h) informace o tom, zda jde o pacienta s omezenou svéprávností tak, že má omezenou způsobilost posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, a rozsah tohoto omezení, i) identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka pacienta nebo jiné osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta, identifikační a kontaktní údaje důvěrníka nebo podpůrce pacienta, j) identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele pacienta v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie, pokud jsou poskytovateli známy, k) u pacienta se zdravotním postižením informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá, l) u pacienta a zákonného zástupce se sluchovým postižením, kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením nebo těžkými komunikačními problémy zapříčiněnými zdravotními důvody informace o formách komunikace, které pacient preferuje, a o poskytovatelem zvolené formě komunikace s pacientem, m) údaj o dorozumívacím jazyku pacienta, pokud je odlišný od českého nebo slovenského jazyka, a o poskytovatelem zvoleném způsobu nebo prostředku komunikace, n) u osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné1) záznam o vykonávané činnosti, o) informace o užívání návykových látek a o provedení krátké intervence podle zákona o ochraně zdraví před škodlivými účinky návykových látek2), p) informace o tom, že pacient je držitelem řidičského průkazu, q) informace o tom, že pacient je držitelem zbrojního průkazu, r) informace o tom, že pacient je osobou se zdravotním postižením podle jiného právního předpisu3), s) u pacienta ve výkonu ochranného léčení v ústavní formě 1. záznam o individuálně stanovených rizicích a protektivních faktorech podkládajících jeho společenskou nebezpečnost a záznam o jejich pravidelném přehodnocování, a to alespoň jednou každých 6 měsíců, 2. zprávy o průběhu ochranného léčení zpracované poskytovatelem pro soud.

§ 3 § 3 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje a) pracovní závěry a konečnou diagnózu, b) doporučení dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních služeb, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje, c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb, d) záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, e) záznam o 1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dávkování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků4), 2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně podaného množství; v případě podání transfuzního přípravku jednoznačné evidenční číslo transfuzního přípravku, včetně kódu identifikujícího zařízení transfuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnického pracovníka v případě zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě identifikátor zdravotnického pracovníka, který transfuzní přípravek podal, 3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely, včetně uvedení jejich množství, nebo zdravotnickými prostředky, f) záznam o aplikaci lidských tkání a buněk5) pacientovi, včetně data provedení, uvedení označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt propouštělo do oběhu, g) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně druhu dopravního prostředku; za takový záznam se považuje i stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě, h) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté léčebně rehabilitační péči, i) záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování, j) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis6) nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán, k) záznam o souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb a o způsobu jeho poskytnutí v případě pacienta nebo zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením, l) záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, m) záznam o poskytnutí neodkladné péče bez souhlasu, který obsahuje záznam o indikaci neodkladné péče, včetně uvedení konkrétního důvodu a účelu poskytnutí této péče a postoje pacienta k jejímu poskytnutí, n) záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu7), který obsahuje 1. záznam o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace, 2. čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu, 3. v případě hospitalizace pacienta bez souhlasu podle § 38 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách popis ohrožení a uvedení mírnějších postupů, jejichž použití bylo zvažováno, a důvodu, proč nebyly použity, případně proč nebyly účinné, pokud byly použity, 4. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace bez souhlasu a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace bez souhlasu, 5. jméno, popřípadě jména, příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který hospitalizaci pacienta bez souhlasu indikoval, 6. záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat8), 7. písemný dodatečný souhlas s hospitalizací, byl-li takový souhlas udělen9), o) záznam o použití omezovacích prostředků10) vůči pacientovi, který obsahuje 1. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení, včetně popisu ohrožení, za účelem jehož odvrácení byl omezovací prostředek použit, a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také musí vyplývat, jaký mírnější postup byl neúspěšně použit nebo proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků, 2. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku, 3. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku, 4. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení, 5. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení, 6. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován, 7. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil, 8. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku ukončil, 9. záznam o datu, čase a způsobu informování pacienta o důvodech použití omezovacího prostředku, 10. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat11), 11. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích prostředků, byl-li takový souhlas vysloven, p) záznam o uplatnění dohledu příslušníka Vězeňské služby a jeho formě v případě poskytování zdravotních služeb osobám ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence a osobám omezeným na svobodě, q) stejnopisy lékařských posudků; to se netýká posudků pro účely sociálního zabezpečení, r) v případě poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb také žádanku vystavenou jiným poskytovatelem, s) záznam o provedení a průběhu konzilia, včetně identifikačních údajů poskytovatele nebo zdravotnického pracovníka, který se na konziliu podílel, t) záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo, včetně záznamu o pořízení kopie nebo výpisu ze zdravotnické dokumentace, pokud byly pořízeny, záznam o zapůjčení12) zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k zapůjčení došlo, u) záznam o vystavení rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti nebo rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, výsledek posuzování zdravotního stavu v době jejího trvání, údaje o stanoveném režimu dočasně práce neschopného pojištěnce a jeho změnách, záznam o započetí potřeby ošetřování nebo péče a jeho délce; záznam o potřebě dlouhodobého ošetřovného včetně záznamu o vystavení odpovídajících rozhodnutí a potvrzení, o událostech souvisejících se vznikem nároku na peněžitou pomoc v mateřství a vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství, ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede poskytovatel, který pacienta vedl v evidenci dočasně práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného poskytovatele nebo převzat od jiného poskytovatele, je obsahem zdravotnické dokumentace také záznam o dni jeho předání nebo převzetí, v) záznamy lékaře orgánu nemocenského pojištění související s kontrolou posuzování zdravotního stavu, dočasné pracovní neschopnosti a potřeby ošetřování a dlouhodobého ošetřovného, w) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, x) záznam o podezření lékaře na týrané, zneužívané a zanedbávané dítě, o přijatých opatřeních a o splnění oznamovací povinnosti v souladu s příslušnými právními předpisy13), y) záznam o podezření lékaře na oběť násilí a o přijatých opatřeních, který obsahuje 1. popis událostí, zacházení a následných fyzických i psychických projevů, jak je udává pacient, 2. záznam o objektivním nálezu s podrobným popisem zranění či jiných známek násilí a jejich umístění na těle, pokud možno včetně barevných fotografií, 3. záznam o přijatých opatřeních, z) záznam o zjištění skutečností, které vypovídají o tom, že pacient, který je osobou omezenou na svobodě, mohl být podroben špatnému zacházení.

(2)

Požadavky na obsah a náležitosti jednotlivých částí zdravotnické dokumentace stanoví příloha č. 1 k této vyhlášce. Jednotlivé části zdravotnické dokumentace vždy obsahují i údaje a informace podle § 2 písm. a), b) a d), pokud není v příloze č. 1 stanoveno jinak.

(3)

Zdravotnická dokumentace poskytovatele, který rozhodl o vedení pacientského souhrnu, také obsahuje údaje a záznamy, které jsou podstatné pro vedení pacientského souhrnu, a to v rozsahu stanoveném v příloze č. 2 k této vyhlášce.

§ 4 § 4 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Zdravotnická dokumentace dále obsahuje

a)zprávy z vyšetření včetně laboratorních ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, operační protokol, anesteziologický záznam

b)informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, případně sociálních služeb, které si o pacientovi předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb

c)v případě lůžkové péče epikrízu a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů; epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc

d)v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie14), výsledky biologických expozičních testů, dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance a dále písemné informace o dosavadním zdravotním stavu nebo o jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie

e)záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů15), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů

f)záznamy o výskytu nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení včetně identifikace klinického hodnocení EU číslem studie nebo použití zdravotnického prostředku v rámci klinické zkoušky a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle jiného právního předpisu16)

g)záznamy o provádění ověřování nových postupů použitím metody, která dosud nebyla v klinické praxi na živém člověku zavedena17)

h)záznam o hlášení infekčního onemocnění, podezření na infekční onemocnění, úmrtí na infekční onemocnění nebo vylučování původců infekčních onemocnění místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví k splnění povinnosti podle zákona o ochraně veřejného zdraví

i)záznam o předání zdravotnické dokumentace nebo její části, popřípadě její kopie, výpisu nebo informace z ní

j)záznam o absolvovaných preventivních prohlídkách, včetně data jejich provedení.

(2)

Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby dále obsahuje

a)písemný, zvukový, případně obrazový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem jiné základní složky integrovaného záchranného systému (dále jen „tísňové volání“)

b)písemný záznam operátora předávaný výjezdové skupině, pokud je vyhotoven, případně audio záznam hovoru operátora o předání pokynu k výjezdu výjezdové skupině

c)písemný, zvukový, případně obrazový záznam výjezdové skupiny pořízený v souvislosti s činností výjezdové skupiny na základě tísňového volání

d)identifikační a třídicí kartu

e)záznam o hromadném odsunu pacientů.

§ 5 § 5 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Způsob zpracovávání zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě Způsob zpracovávání zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě Na každém listu zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení a identifikátor pacienta, datum narození, popřípadě rodné číslo pacienta, dále identifikační údaje poskytovatele v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby a identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.

§ 6 § 6 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, zaznamenává veškeré činnosti provedené ve zdravotnické dokumentaci a zajišťuje funkce nezbytné pro vyřazování zdravotnické dokumentace.

§ 7 § 7 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Pacientský souhrn

(1)

K uložení záznamů v elektronické podobě je poskytovatel povinen použít technické prostředky, které zaručují, že v provedených záznamech nelze údaje dodatečně upravovat; technickými prostředky jsou organizačně-technická opatření, informační systémy, technické zařízení a vybrané pracovní postupy vylučující možnost následné úpravy uložených záznamů.

(2)

Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, eviduje seznam identifikátorů záznamů v elektronické dokumentaci pacientů vedené poskytovatelem.

(3)

Bezpečnostní kopie dat z informačních systémů jsou prováděny nejméně jednou denně, pokud v daný den došlo v informačním systému ke změně, a to na jiné technické prostředky, než na kterých jsou umístěna originální data.

(4)

Před uplynutím doby životnosti technického nosiče záznamu poskytovatel zajistí přenos záznamu na jiný technický nosič dat.

(5)

Uložení kopií dat pro dlouhodobé uchování musí být provedeno způsobem znemožňujícím provádět do těchto kopií dodatečné zásahy; tyto kopie jsou vytvářeny nejméně jednou za kalendářní rok.

(6)

Při uchovávání kopií pro dlouhodobé uchování na technickém nosiči dat je zajištěn přístup k těmto údajům pouze oprávněným osobám a je zajištěna jejich čitelnost nejméně po dobu, která je stanovena pro uchování zdravotnické dokumentace.

(7)

Dokumenty v listinné podobě, které jsou částmi zdravotnické dokumentace, musí být při převodu do elektronické podoby doplněny doložkou potvrzující převedení podepsanou resortním nebo uznávaným elektronickým podpisem osoby, která převod provedla, a časovým razítkem. Dokument v listinné podobě, který poskytovatel převedl na dokument v elektronické podobě, je poskytovatel oprávněn zničit.

(8)

Poskytovatel převede výstupy ze zdravotnické dokumentace na žádost pacienta do listinné podoby. Pokud došlo k převedení do listinné podoby, opatří se uvedením data převedení, podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který převedení provedl, a uvedením jeho jména, popřípadě jmen, a příjmení.

(9)

Informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace, musí umožňovat zpracování zdravotnické dokumentace ve formátu čitelném a zpracovatelném i v jiném informačním systému stanoveném standardem elektronického zdravotnictví vydaným podle zákona o elektronizaci zdravotnictví.

§ 8 § 8 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Pacientský souhrn je pro účel poskytnutí základních údajů o zdravotním stavu pacienta prostřednictvím Národního kontaktního místa jinému poskytovateli veden elektronicky a strukturovaně v kódových systémech, které umožňují komunikaci mezi Národním kontaktním místem a poskytovatelem, který pacientský souhrn vede a předává Národnímu kontaktnímu místu. Kódové systémy pro účel vedení pacientského souhrnu jsou veřejně přístupné na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví. Obsah a struktura pacientského souhrnu je stanovena v příloze č. 2 k této vyhlášce.

(2)

Pacientský souhrn lze vést za účelem předávání Národnímu kontaktnímu místu, pokud je u poskytovatele, který pacientský souhrn vede, zajištěna jeho nepřetržitá dostupnost. Pacientský souhrn je poskytován prostřednictvím individuálního rozhraní poskytovatele nebo výměnné platformy sdružující více poskytovatelů.

(3)

Poskytovatel, který rozhodne o vedení pacientského souhrnu, pro potřeby zřízení přístupu do Národního kontaktního místa, ohlásí správci Národního kontaktního místa prostřednictvím datové zprávy do datové schránky správce vedení pacientského souhrnu. Ohlášení obsahuje

a)identifikační údaje poskytovatele v rozsahu obchodní firma nebo název a identifikační číslo osoby, je-li přiděleno

b)adresu rozhraní informačního systému poskytovatele pro komunikaci s Národním kontaktním místem

c)šifrovací certifikát poskytovatele určený pro komunikaci s Národním kontaktním místem a

d)způsob poskytování pacientského souhrnu podle odstavce 2 věty druhé.

(4)

Poskytovatel k ohlášení podle odstavce 3 zároveň připojí protokol dokládající provedení testu shody rozhraní provozovaného informačního systému v souladu s provozní dokumentací Národního kontaktního místa. Provedení testu shody zajišťuje správce Národního kontaktního místa. Provozní dokumentace Národního kontaktního místa je veřejně přístupná na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví.

§ 9 § 9 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Požadavek o pacientský souhrn podaný prostřednictvím Národního kontaktního místa poskytovateli, který Národnímu kontaktnímu místu ohlásil vedení a poskytování pacientského souhrnu, obsahuje a) identifikační údaje pacienta podle § 2 písm. b) bodů 1 a 2 a b) identifikační údaje poskytovatele jiného státu Evropské unie a jeho zdravotnického pracovníka, který o pacientský souhrn žádá.

(2)

Požadavek o pacientský souhrn je předáván prostřednictvím rozhraní informačního systému poskytovatele, které bylo podle § 8 odst. 3 písm. b) ohlášeno Národnímu kontaktnímu místu.

§ 10 § 10 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Další části zdravotnické dokumentace, které lze prostřednictvím Národního kontaktního místa předat národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie

(1)

Prostřednictvím Národního kontaktního místa lze národnímu kontaktnímu místu státu Evropské unie předat informace o ukončení jednodenní nebo lůžkové péče nebo zprávu o poskytnutých zdravotních službách.

(2)

Pro vedení a předávání dalších částí zdravotnické dokumentace podle odstavce 1 se použijí obdobně § 8 odst. 2 až 4 a § 9.

§ 11 § 11 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Lhůty pro provádění záznamů a autorizaci zdravotnické dokumentace v návaznosti na druhy a formy zdravotní péče

(1)

Záznam do zdravotnické dokumentace provede poskytovatel bezodkladně, pokud tato vyhláška nestanoví jinak.

(2)

Poskytovatel lůžkové péče provede záznam o poskytnuté zdravotní péči minimálně jednou za 24 hodin.

(3)

Autorizace záznamu se provede nejpozději v průběhu dne nebo směny, v níž byl záznam proveden.

§ 12 § 12 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Záznam ve zdravotnické dokumentaci může být pacientem, případně jeho zákonným zástupcem, podepsán vlastnoručně, kvalifikovaným elektronickým podpisem, zaručeným elektronickým podpisem, uznávaným elektronickým podpisem nebo dynamickým biometrickým podpisem.

§ 13 § 13 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Postup při vyřazování zdravotnické dokumentace, podrobnosti postupu při výběru archiválií a způsob zničení zdravotnické dokumentace po uplynutí doby uchování Doba uchování zdravotnické dokumentace

(1)

Doby uchování zdravotnické dokumentace nebo jejích částí jsou stanoveny v příloze č. 3 k této vyhlášce. Před uplynutím doby uchování nesmí být zdravotnická dokumentace zničena.

(2)

Doba uchování zdravotnické dokumentace počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl proveden poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta, pokud není v příloze č. 3 k této vyhlášce stanoveno jinak.

(3)

Pokud zdravotnická dokumentace, popřípadě její jednotlivé části, svým zařazením nebo věcným obsahem podléhají různým dobám pro její uchování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, určí se doba uchování a událost rozhodná pro počítání běhu této doby vždy podle nejdelší doby uchování. Jde-li o jednotlivé části obsahu zdravotnické dokumentace, lze určit dobu uchování a událost rozhodnou pro počítání běhu této doby pro každou jednotlivou část zdravotnické dokumentace zvlášť.

§ 14 § 14 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Po uplynutí doby uchování zdravotnické dokumentace poskytovatel posoudí, zda je tato zdravotnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb (dále jen „posouzení potřebnosti“).

(2)

Předmětem posouzení potřebnosti je veškerá zdravotnická dokumentace, u které uplynula doba uchování. Bez posouzení skutečností rozhodných pro uplynutí lhůty stanovené pro dobu uchování zdravotnické dokumentace a posouzení potřebnosti zdravotnické dokumentace nelze zdravotnickou dokumentaci zničit.

§ 15 § 15 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Po posouzení potřebnosti vypracuje poskytovatel návrh na vyřazení zdravotnické dokumentace, který obsahuje identifikační údaje poskytovatele a identifikační údaje zdravotnického pracovníka, který návrh vypracoval.

(2)

K návrhu na vyřazení zdravotnické dokumentace se připojí seznam zdravotnické dokumentace k vyřazení. Návrh na vyřazení zdravotnické dokumentace podepisuje zdravotnický pracovník, který návrh vypracoval.

§ 16 § 16 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Příslušný archiv po posouzení seznamu zdravotnické dokumentace navržené k vyřazení, který podle zákona o zdravotních službách zasílá poskytovatel příslušnému archivu, a po provedení výběru archiválií předá poskytovateli protokol o provedeném výběru archiválií. Protokol o výběru archiválií obsahuje soupis zdravotnické dokumentace nebo jejích částí, které byly vybrány za archiválie. Poskytovatel předá příslušnému archivu do péče zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě vybranou jako archiválie ve lhůtě, kterou archiv stanovil; jedná-li se o zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě evidovanou v elektronické podobě, poskytovatel předá také metadata k ní náležející. V případě, že je jako archiválie vybrána zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, poskytovatel předá příslušnému archivu její repliky a k nim náležející metadata. Pokud příslušný archiv nevybere jako archiválii žádnou zdravotnickou dokumentaci nebo žádnou její část, v protokolu o výběru archiválií uvede tuto skutečnost.

(2)

Příslušný archiv sepíše o předání zdravotnické dokumentace vybrané jako archiválie úřední záznam, jehož součástí je soupis předávané zdravotnické dokumentace; u každého dokumentu v elektronické podobě se uvede jeho identifikátor záznamu. Úřední záznam podle věty první obsahuje alespoň

a)identifikační údaje poskytovatele, u kterého byla odborná archivní prohlídka provedena

b)název archivu, kterému bude zdravotnická dokumentace vybraná jako archiválie svěřena do péče, a adresu sídla archivu

c)množství a popis stavu předávané zdravotnické dokumentace v listinné podobě vybrané jako archiválie a replik předávané zdravotnické dokumentace v elektronické podobě vybrané jako archiválie

d)datum předání

e)jméno, popřípadě jména, a příjmení a funkci fyzické osoby pověřené příslušným archivem k podpisu úředního záznamu a její podpis.

§ 17 § 17 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

(1)

Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení, která nebyla vybrána za archiválie, musí být zničena. Poskytovatel postupuje při zničení zdravotnické dokumentace tak, že zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě znehodnotí do podoby znemožňující její rekonstrukci a identifikaci obsahu. V případě zdravotnické dokumentace v elektronické podobě poskytovatel provede její zničení smazáním z elektronického systému poskytovatele a dalších úložišť. Obdobně poskytovatel postupuje při zničení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě, která byla vybrána jako archiválie a jejíž repliku předal do digitálního archivu.

(2)

Poskytovatel pořídí a uchovává záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis může obsahovat identifikační údaje pacienta. Záznam se uchovává po dobu 40 let.

§ 18 § 18 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Správní orgán, který převzal podle zákona o zdravotních službách zdravotnickou dokumentaci, postupuje při vyřazování zdravotnické dokumentace, výběru archiválií a zničení zdravotnické dokumentace po uplynutí doby uchování podle § 15 až 17 obdobně.

§ 19 § 19 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Přechodné ustanovení Povinnost uvádět identifikátor pacienta nebo identifikátor zdravotnického pracovníka se do 31. prosince 2025 neuplatní.

§ 20 § 20 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Zrušovací ustanovení Zrušují se: 1. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. 2. Vyhláška č. 236/2013 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. 3. Čl. II vyhlášky č. 364/2015 Sb., kterou se mění vyhláška č. 297/2012 Sb., o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvého dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky (vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého), a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění vyhlášky č. 236/2013 Sb. 4. Vyhláška č. 137/2018 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. 5. Vyhláška č. 279/2020 Sb., kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů.

§ 21 § 21 Vyhláška č. 444/2024 Sb. 💬

Účinnost Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. ledna 2025.

Vyhláška o zdravotnické dokumentaci

o zdravotnické dokumentaci